필요할 때 도움주는 보험약관의 힘!
저자는 ‘약관교실WHY’를 열어 많은 보험인과 보험약관을 분석하고 공부하고 있으며, 전문 보험인조차 어려워하는 보험약관을 보험인과 보험소비자 모두 이해하기 쉽도록 알리고자 노력하고 있다.
보험소비자가 매달 내는 보험료는 분쟁의 소지가 별로 없다. 보험회사와 보험소비자가 서로 합의한 금액을 주고받으면 되기 때문이다. 하지만 보험소비자가 입원, 수술, 사망 등의 이유로 보험금을 청구할 일이 발생하면 얘기는 달라진다. 이제부터 보험사는 보험금을 덜 주고 싶은 채무자 입장이 되고, 보험소비자는 보험금을 제대로 받고 싶은 채권자 입장이 된다. 이 지점에서 분쟁이 발생한다. 이때 보험소비자는 몰라서 받을 수 있는 보험금을 못 받을 수도 있고, 많이 받을 수 있는 보험금을 적게 받을 수도 있다. 이럴 때 소비자는 먼저 자신에게 보험을 권유한 보험설계사를 먼저 찾을 것이고, 문제 해결이 되지 않으면 손해사정사나 변호사를 찾게 된다.
이 책은 이런 과정을 거치기 전에 보험소비자가 기본적으로 알고 있으면 도움이 되는 내용, 최근 화제가 되고 분쟁 빈도가 높은 보험금 지급 관련 사례를 중심으로 설명하고 있다.

보험금 청구할 일이 생겼을 때
이 책은 보험소비자가 보험금 청구할 일이 생겼을 때 크게 세 가지를 주의하라고 당부한다.
첫째, 보험금 청구는 기한이 정해져 있다는 점을 염두에 두어야 한다. 이 기간을 보험금청구권 소멸시효라고 하는데, 입원이나 수술, 사고가 발생한 후 3년이 지나면 보험금을 청구할 수 없다. 또한 내가 가입한 보험에서 보장을 해주는지 여부는 혼자 판단하지 말고 일단 보험금을 청구해야 한다.
둘째, 보험소비자가 병원에서 진단받고 치료받은 과정을 보험회사에서 인정하지 않고 보험회사가 지정하는 제3기관에서 다시 의료심사를 받으라고 한다면 거부해도 된다.
셋째, 보험소비자가 보험회사에 보험금을 청구할 때 보험소비자의 안녕을 위해 순순히 보험금을 지급하는 보험회사는 드문 편이니 보험금을 청구하기 전에 반드시 보험전문가와 상담해야 한다. 주변의 보험설계사가 제대로 상담을 해주지 못하면 손해사정사와 상담하는 것도 좋은 방법이다. 또한 무엇보다 보험 가입 전에 보험약관과 상품에 대해 깊이 공부한 보험전문가에게 보험 가입을 하는 것이 현명하다.

보험금 청구 이럴 땐 이렇게!
보험금은 결국 돈 문제이기에 수많은 분쟁과 이해충돌이 있을 수밖에 없다. 보험소비자는 보험회사에서 내가 받아야 할 보험금은 그동안 성실히 납입한 보험료에 대한 보상이고 정당한 권리라는 자세로 보험금을 청구해야 한다. 이 책에서는 최근의 판례와 금융감독원의 결정, 보험회사의 보험금 심사 경향을 참고해서 소비자가 권리를 주장하기 쉽게 정리했다. 실제 보험금 청구에서 자주 발생하는 민감한 사례를 8개 주제로 나눈 후 32가지 사례로 압축해서 소개하고 있다. 그중 보험소비자가 알아두면 도움이 되는 10가지 사항은 다음과 같다.

1. 보험금청구권 소멸시효는 보험사고가 발생한 때부터 진행된다.
2. 자동차 사고에 내 과실이 있는 경우 내가 가입한 실비보험으로도 보상받을 수 있다.
3. 통증 완화 목적의 도수치료도 질병 치료 목적이 맞다.
4. 내 반려견이 타인을 물었을 때 내가 가입한 배상책임보험으로 보상받을 수 있다.
5. 누수 원인을 수리하는 비용도 배상책임보험으로 보상받을 수 있다.
6. 수술 방법이 ‘절단·절제’가 아니더라도 수술보험금을 받을 수 있는 경우가 많다.
7. 보험기간 중에 ‘장해상태’였다면 ‘장해진단’은 보험기간이 끝난 후에 받아도 된다.
8. ‘치매’는 질병명이 아니다. 각종 사고나 질병에 의해서 ‘치매’ 상태가 된다.
9. 보험금 청구는 전문 보험인 또는 손해사정사와 먼저 상의하라.
10. 보험회사의 ‘제3기관 의료자문’에 함부로 동의하지 마라.

프롤로그 보험금은 소비자가 보험에 가입한 목적입니다

1. 보험금 청구가 망설여질 때

2. 실비보험금을 청구할 때
자동차 사고에 내 과실이 있을 때
도수치료를 받으려 할 때
다초점 인공수정체를 삽입하는 백내장 수술을 받으려 할 때

3. 배상책임보험을 활용할 때
우리집 반려견이 타인 또는 타인의 반려견을 물었을 때
우리집 누수사고로 아랫집에 피해를 입혔을 때

4. 수술보험금을 청구할 때
절단·절제가 아니라며 보험회사가 수술보험금 지급을 거부할 때
봉합수술에 대해 보험회사가 수술보험금 지급을 거부할 때
이소성몽고반점 또는 화염상모반 때문에 레이저 치료를 받았을 때
디스크 치료 목적으로 경막외강신경성형술을 받았을 때
하지정맥류 치료 목적으로 베나실(Venaseal) 치료를 받았을 때
하이푸(HIFU) 시술을 받았거나, 받기로 예정되어 있을 때

5. 장해보험금을 청구할 때
자궁 치료 목적으로 양쪽 난소를 절제했을 때
뼈를 잘라냈거나 뼈가 틀어져서 장해보험금을 청구할 때
장해보험금을 청구하기 위한 장해진단 시점이 궁금할 때
치매보험금을 청구할 때

6. 암보험금을 청구할 때
암진단보험금을 청구할 때
암진단을 받은 뒤 질병분류코드가 개정됐을 때
암에 대한 직접 치료가 아니라며 보험회사가 보험금 지급을 거부할 때
예방 목적의 장기절제라며 보험회사가 암수술보험금 지급을 거부할 때
원발부위가 아니라며 보험회사가 암진단보험금 지급을 거부할 때
재발암에 대해 보험회사가 암진단보험금 지급을 거부할 때

7. 사망보험금을 청구할 때
자살 관련 보험금을 청구할 때
연명의료 중단 후 사망했을 때
코로나19로 인해 사망했을 때

8. 보험금을 제대로 받지 못했거나, 보험계약이 해지됐을 때
유병자보험에 가입했는데 기왕력과 상관있다며 보험금 지급을 거부당했을 때
고지의무 위반이라며 보험회사가 유병자보험을 해지했을 때
보험회사가 ‘본인부담상한제’를 이유로 실비보험금을 깎겠다고 할 때
전동킥보드 등 1인 모빌리티를 이용하다가 사고를 당했을 때
동호회 활동 중에 발생한 사고라며 보험회사가 보험금 지급을 거부할 때
보험회사가 (자체)의료심사 후 보험금 지급을 거부할 때
‘즉시연금보험’ 가입자가 최저보증이율에 못 미치는 연금을 받고 있을 때