건강체제와 보건의료체계를 개혁하여
건강과 보건의료의 공공성을 강화하다

지금까지 오랜 기간 공공성 강화는 곧 ‘공공기관 강화’를 의미했으나, 이제는 이를 넘어 ‘시스템 강화’, 나아가 ‘레짐 강화’로 전환해야 한다. 기관과 인력, 서비스는 말할 것도 없고 재정과 관리, 거버넌스를 함께 고려하며, 이에 정치, 경제, 사회문화적 환경과 조건을 통합해야 한다. 레짐으로 확대하면 공공성 논의는 체제 전체의 문제가 된다. 공공보건의료 강화는 사실 건강체제와 보건의료체계 ‘개혁’ 프로젝트와 분리되지 않는다. 보건소나 공공병원을 더 좋게 하자는 차원을 넘어 한국 건강체제와 보건의료체계를 두고 고민해야 하는 보편적 과제이다. 이 책이 그 방향을 논의하는 데 물꼬 역할을 할 수 있기를 희망한다.

공공성은 잠정적으로 다음과 같이 정의할 수 있다.
주어진 자연적·기술적 한계 안에서 가장 좋은 건강결과를 달성하거나 가장 양질의 보건의료서비스를 생산·제공·이용할 수 있게 하는 ‘건강레짐’의 사회적이고 제도적인 구조와 과정, 그리고 그 특성. _제3장 이론의 틀과 방법, 62쪽

공적 지배는 “공공성을 실현할 목적으로 공적 주체에 영향을 미치는 한편, 공적 주체가 실천하고 활동하는 전체 과정에 개입하는 것”으로 정의할 수 있다. 공적 주체는 지배(통제)하는 동시에 지배받는다(통제받는다)는 것이 중요하다. _제3장 이론의 틀과 방법, 68쪽

공공성을 주체, 과정, 결과, 나아가 레짐 수준까지 확대하면, 결과를 넘어 생산에도 같은 개념을 적용해야 한다. 소비뿐 아니라 누가 어떤 조건에서 어떻게 생산했는지도, 실현해야 할 바람직한 가치로서 공공성에 포함하는 것이 논리적이다. 생산된 서비스나 재화가 공적 가치를 실현한 것처럼 보여도 그것이 생산(자)을 억압하거나 착취한 결과라면 공적 가치가 실현되었다고 하기 어렵다. _제9장 시민사회의 공공성, 197쪽

공공성은 국가-경제-시민사회의 상호관련성 속에서 그 권력관계의 균형과 상호작용에 따라 구체적인 내용과 수준이 결정된다. 공공성의 내용은 시간적·공간적으로 고정되어 있지 않으며, 사전에 형식과 내용이 규정되지 않은 또 하나의 ‘앙상블’이다. 그것은 다양한 사회 세력 사이에서 경쟁과 투쟁, 조정, 타협의 결과로 구성되며, 항상 개방되어 있고 변화할 가능성을 내포한다. _제9장 시민사회의 공공성, 203쪽

건강레짐 개념을 적용하면, 건강과 보건의료의 공공성은 그 분석 대상과 내용을 크게 확장할 수 있다. 공적 가치와 공공성을 보건의료서비스와 그를 담당하는 조직과 행위자에 한정하지 않으며, 구성요소로는 건강과 보건의료와 직접 연관된 것은 물론 다양한 사회적 결정요인을 포함한다. 공적 주체 또한 마찬가지다. 국가권력과 함께 사회권력을 중요한 공적 주체로 인정해야 하며, 건강과 보건의료를 실천하는 당사자를 비롯해 다양한 행위자와 참여자를 모두 공적 주체로 포괄해야 한다. 공적 지배와 실천의 내용 측면에서도, 정책과 제도는 말할 것도 없고 가치와 규범, 문화 또는 이들과 연관된 측면을 함께 고려하게 된다. _제10장 건강레짐, 225쪽

정치경제 구조에서 건강체제, 건강, 보건의료 등의 공공성을 강화할 수 있는 기반은 취약하다. 국가권력이 건강과 보건의료의 공공성에 강한 동기가 있을 이유가 없고, 관료와 관료체제 또한 마찬가지다. 통치의 안정성을 위협하지 않는 한, 이들은 급격한 변화나 개혁 등을 시도할 동력이 없다. 무엇보다 중요한 이유는 여론이나 유권자가 이들에게 건강과 보건의료, 또는 이의 공공성과 결부된 정치적 책임을 묻지 않는 것이다. _제21장 건강과 공공보건의료의 정치경제, 488쪽

민주적 공공성은 공공성을 둘러싼 이른바 삼분법, 즉 국가-시장(자본)-사회(시민) 사이의 관계를 관통하는 원리다. 각 주체가 해결해야 할 내부 과제인 동시에 상호관련성 안에서 역동을 파악해야 하는 원리로, 민주성과 공공성 모두 권력 사이의 상호작용 또는 상호침투와 깊은 관련이 있다. 국가권력이나 시장권력의 민주성은 사회권력이 얼마나 참여하고 침투하여 그 권력을 통제하는지에 따라 달라진다. _제27장 공공성의 토대와 민주적 공공성의 이념, 614쪽