문재인 정부의 반시장적 공공의료 정책에 대한 현장 의사의 비판

대한민국은 공공의료 국가다. 문재인 정부의 ‘공공’타령의 진실, 그리고 비판과 대안

<200자> 의료는 공공재가 아니지만, 대한민국은 모든 의료기관이 건강보험의료를 의무적으로 제공하는 공공의료 국가다. 그런데도 ‘공공’타령을 늘어놓는 의료사회주의자들의 속셈은 무엇인가? 문재인 케어, 공공병원, 의대 증원, 공공의대 등 의료계 현안을 현장 의사가 소개, 비판하고 대안을 제시한 책

▶건강보험의 과거, 현재, 미래
‘전국민건강보험’(처음 명칭은 의료보험)이라는 사회보험 방식의 의료보장을 처음 도입한 것은 박정희 대통령 때인 1977년이다. 국민소득 100달러(연간) 시절, 복지와 산업화(저임금)라는 두 마리 토끼를 잡기 위해 초창기 의료보험은 적게 내고 적게 받는 ‘저부담, 저수가, 저보장’의 ‘77 패러다임’에 입각해 설계됐다. 우리나라 건강보험의 또 다른 특징은, 건강보험의료(공공의료) 이외에 국민이나 의료기관이 선택할 수 있는 민간의료(영리병원)와 민간의료보험이 허용되지 않는다는 것이다. 1989년 전국민의료보험이 완성되고 2000년 의료보험 재정이 국민건강보험공단으로 완전 통합된 뒤에도 ‘77 패러다임과 요양기관 당연지정제’라는 건강보험의 근간은 바뀌지 않고 있다.
바로 여기서 건강보험과 공공의료의 모든 문제가 비롯된다고 책은 진단한다. 의료기관은 적게 받으므로 비급여진료나 혼합진료 등으로 수지를 맞추고, 의료이용자는 적게 내므로 닥터쇼핑 등으로 의료를 남용하기 일쑤고, 국민의 의료비 부담은 해마다 증가하며, 대형병원과 의료진 등 의료자원은 수도권 쏠림을 보인다. 건강보험의 보장성 강화를 핵심으로 하는 ‘문재인 케어’는 건강보험재정과 나라곳간을 거덜내는 선심성 포퓰리즘 정책이다.
건강보험 재정의 건전성과 취약계층 보호, 의료자원 편중 해소 등 우리나라 건강보험의 거의 모든 문제를 해결할 방안으로 책은 ▲수가 현실화, ▲건강보험 구조개선, ▲의료 이원화(영리병원 허용)를 설득력 있게 제시한다.

▶의사들은 왜 길거리로 나섰나
2020년 여름 의사단체의 집단행동과 전공의(레지던트) 파업, 뒤이은 의대 졸업반들의 국시 거부 파동은 문재인 정부의 10년간에 걸친 의대 입학정원 증원 계획이 직접 원인이 되었다. 코로나 정국에서 의사집단과 간호사집단을 갈라치기한 대통령의 발언은 불에 기름을 끼얹은 격이 됐다.
기득권자인 의사 집단의 밥그릇 지키기 싸움으로 치부해 버릴 수도 있을 것이다. 그렇다면, 정부가 의대 증원 계획을 원점부터 재검토하기로 한 발 물러서고, 의대생들의 국시 재응시 허용을 고려하는 쪽으로 또 한 발 물러선 것은 무엇을 의미하는가? 책 제2부는 바로 의대 증원을 비롯한 의료사회주의적 ‘양적 확대’ 정책에 대한 비판이다.
문정권의 의대 정원 증원은 그냥 늘리겠다는 것이 아니라 지역의사, 감염내과와 중증외상 등 특수분야, 제약·바이오 등 의과학 분야 확충이 골자다. 의대 증원과 거의 동시에 내놓은 국립공공의대(의전원)도 마찬가지로 지역의사와 특수분야 의사를 국비로 양성하는 것이 골자다. 책은 “전문의 한 명을 양성하는 데 13~14년이 걸린다”면서 의대 증원과 공공의대 신설의 실효성에 의문을 제기한다. 여기에 공공병원 증설 논의까지 더하면, 의사들의 반발을 부른 것은 단순한 양적 확대가 아니라 ‘공공’ 일변도의 양적 확대, 즉 의료사회주의라는 것이 저자의 관측이다. 게다가 정권의 무수한 도덕불감증과 내로남불 사례에서 익히 짐작할 수 있듯 의대 증원과 공공의대는 친정부 586 자녀들을 위한 현대판 음서제로 변질할 수도 있다고 책은 경고한다.

▶스스로 삶의 주인이 되는 ‘세금 내는 자유시민’
책의 부록 1에는 의료보장을 포함한 사회복지 일반에까지 눈을 돌려, 보편적 포퓰리즘 복지 대신 취약계층을 ‘세금 내는 건전한 시민’으로 일으켜세울 수 있는 ‘의료저축제’와 ‘안심소득제’ 논의를 담았다.
책을 탈고할 무렵 코로나19가 수도권 3차 대유행과 동부구치소 집단감염으로 번졌다. 대구 출신인 저자는 2020년 봄 코로나 확산을 이겨낸 ‘제2의 낙동강의 기적’에 부록 2를 할애했다. 대구·경북의 코로나 극복은 전문가 중심의 강력한 컨트롤 타워가 작동됐기에 가능했으며, 그에 비해 수도권 3차 대유행은 전문가집단의 계속되는 경고를 무시한 ‘정치방역’이 빚은 대참사라고 신랄한 비판을 가한다.
책 제목의 ‘파랑새’란, 메테를링크 동화 속 파랑새처럼 공공의료는 이미 우리 곁에 있으며, 이 건강보험의료를 더 건전하고 실효성 있게 다듬어 나가는 것이 국가와 국민의 책임임을 강조한 것이다. 에필로그에서 저자는 그러나 “행복은 왜 꼭 파랑새여야 하는가?” 하고 되묻는다. 예를 들면 왜 국가가 국민에게 ‘저녁이 있는 삶’까지 강요하는가? 저녁이 있는 삶이 어떻게 모든 사람에게 행복한 삶이 될 수 있는가? 나의 삶은 내가 책임지고 가꿔 나가는 것이며, ‘나의 삶을 책임지는 국가’는 ‘나의 자유를 박탈하는 국가’이며 전체주의 그 자체라고 책은 경고한다.

반(反)시장주의자들이 흔히 써먹는 수법이 ‘공공재’와 ‘공익’을 한데 버무려 놓고 시장과 기업을 압박하는 것인데, 책 처음부터 원래 의미의 공공재와 ‘규범적’ 공공재를 엄별하고 들어간 것은 영상의학을 전공하는 의사의 글이 맞나 싶을 정도로 명쾌했다. 기본권 의료의 공공성이라는 가치를 견지하면서도 시장경제의 시각에서 건강보험의 제문제와 의료기관·의료인의 양적 확대론의 맹점, 유행중인 코로나19 대책과 관련해 생각해 볼 점 등등, 의료인이 아니더라도 의료기관과 평생 관계를 맺으며 살아가야 하는 국민들이 궁금해 할 것들을 일목요연하게 정리해 주었다. _추천의 글(9-10쪽)

많은 국민들이 무상의료라는 유토피아를 소망한다. 문재인 대통령과 더불어민주당 정권, 그리고 의료사회주의 학자들은 ‘착한’ 공공의료를 통해서 무상의료라는 유토피아를 만들어 줄 것처럼 국민들을 현혹하고 있다. 공공의료라는 파랑새 찾기는 문재인 정권의 이념적 모태인 김대중-노무현 정권 때인 2000년 이후 20년 동안 계속돼 왔다. _들어가며(15쪽)

‘공공〓선, 민간〓악’이라는 이분법적 프레임에 더하여, 관(官)이 민(民)보다 우월하다는 사고도 지적하지 않을 수 없다. 관과 민은 조각 퍼즐 같은 협력 관계이지, 상하 관계가 아니다. 민간 부문이 전혀 없이 공공 일변도로 굴러가는 것은 사회주의 체제의 특징이다. _누가, 왜 공공의료를 왜곡하는가(27쪽)

‘의료사회화’와 ‘의료사회주의’는 다르다. 의료사회화는 자본주의 시장경제 체제를 선택한 국가에서 인간의 기본권으로서 의료를 보장한다는 규범 하에 의료서비스만 사회화시킨 제도인 반면, 의료사회주의는 사회주의 계획경제 체제를 선택한 국가에서 인력‧시설‧장비 등 의료에 관련된 모든 것을 국가가 소유하고 통제하면서 의료서비스를 획일적으로 배급하는 제도다. 대한민국은 건강보험을 통하여 의료를 사회화한 것이지, 의료사회주의를 택하지는 않았다. _의료는 공공재가 아니다(36쪽)

공공의료에서 의료서비스는 상품이 아니다. 또한 환자는 의료를 이용하는 주체이지만, 구매자는 아니다. 공공의료에서 의료서비스의 구매자는 환자가 아니라 보험자인 국민건강보험공단이다. 구매자(공단)와 이용자(환자)가 일치하지 않고 수요와 공급의 법칙이 작동하지 않으므로, 환자는 건강보험의료를 이용할 때 가격을 크게 의식하지 않는다. 따라서 건강보험의료의 이용을 이용자의 수요(요구)에 맡기면 도덕적 해이로 인해 의료를 남용하게 된다. _우리나라 의료보장의 문제점(105-106쪽)

문재인 케어의 실현을 위해서는 정부의 재원 조달이 매우 중요한데, 정부 지원의 확대는 실행 가능성이 의심스럽다. 문재인 케어는 실현 불가능하고 무책임한 포퓰리즘의 극치이며 독이 든 사과나 다름없다. 건강보험의 보장률을 일률적으로 높이는 보편적 복지 정책보다는 재난적 의료비를 경험하는 가구에 대한 지원을 강화하는 선택적 복지 정책으로 전환하는 것이 지원이 절실하게 필요한 사람들을 더 효율적으로, 더 적은 비용으로 도울 수 있는 방법이다. _문재인 케어(124-125쪽)

공공의대 신설안들을 보면 학교 명칭에 상관없이 학생 선발 대상이 ‘학사학위자 또는 이와 같은 수준으로 인정되는 자’이므로 실제로는 의대가 아니라 의전원이다. 게다가 기존 의학전문대학원과 달리 학생을 시험(의학교육입문검사, Medical Education Elligibility Test, MEET)이나 성적으로 선발하는 것도 아니다. 공공의전원 신입생은 지자체장이 추천하고 시민단체가 포함된 위원회가 선발하는 것으로 되어 있고, 우수한 학생보다 공공의료에 대한 열의가 높은 학생을 선발한다고 한다. 이것은 쉽게 말하면 윤미향이 조국 딸을 선발한다는 것으로, 일부 의‧약대와 의전원에 이미 존재하는 ‘민주화 전형’이나 ‘5‧18 전형’과 같은 현대판 음서제를 대놓고 확대하겠다는 것이다. _공공의대(의전원)(184-186쪽)

영리병원을 허용하면 미국처럼 가난한 사람은 의료 혜택을 받을 수 없는 것으로 알고 있는 사람이 많은데, 이것도 거짓 프레임으로 인한 오해다. 진실은 그 반대다. 우리나라는 전국민건강보험 강제 가입이므로 고소득자들은 기존의 건강보험료를 그대로 내면서 본인 부담으로 영리병원을 이용할 것이므로, 그들이 기왕에 납부한 고액의 건강보험료는 저소득층의 보험료 부담을 줄여 주는 데 쓸 수 있어 소득 재분배 효과가 있다. _영리병원과 민간의료(227-228쪽)

왜 전 국민에게 일률적으로 ‘닥치고 저녁이 있는 삶’을 강요하는 걸까? 내가 무엇을 할 때 가장 행복한지는 내가 제일 잘 안다. 그러므로 내가 나의 힘으로 나의 행복을 찾을 것이다. 나는 그들이 강요하는 획일성을 거부한다. 헌법에 명시된 것은 ‘행복’이 아니라 ‘행복을 추구할 권리’다. 국가가 나를 행복하게 만들어 줄 수는 없다. 국가는 내가 행복을 추구할 수 있도록 그저 방해만 하지 않으면 된다. _에필로그(293쪽)

추천의 글_ 이규식, 박은철, 박기성
들어가며_ 공공의료라는 파랑새

제1부_ 건강보험의료가 공공의료다
누가, 왜 공공의료를 왜곡하는가 / 의료는 공공재가 아니다 / 의료보장이 공공의료다 / 민간의료는 없다 / 의료보장의 원칙들 / 한국의 공공의료: 국민건강보험 / 우리나라 의료보장의 문제점 / 문재인 케어

제2부_ 공공의료 쟁점의 올바른 이해
공공병원 늘려야 하나 / 의사 수는 적당한가 / 의대 증원과 지역의사제 / 공공의대(의전원) / 간호사 수와 처우는? / 수가 현실화 / 공급 확대보다 구조 개선 먼저 / 영리병원과 민간의료

나가며_ 무상의료라는 디스토피아

참고문헌

부록 1_ 의료·복지 제도의 전면 개혁을 위한 제언
부록 2_ 대구는 어떻게 코로나19를 이겼나